Anreize
Anreize sind Steuerungsinstrumente, mit denen das Verhalten der Zielgruppe (z.B. Patienten, Versicherte und Ärzte) hin zu einer bestimmten Ausprägung beeinflusst wird. In Bezug auf das Versorgungsmodell zielen die Anreize darauf hin, dass ein bewusster und transparenter Umgang mit ambulanten Gesundheitsleistungen geschaffen wird. [zurück]
Eigenbeteiligung
Synonym: Selbstbeteiligung. Eigenbeteiligung bedeutet, dass der Patient bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen einen bestimmten Teil der Behandlungskosten selbst zu tragen hat. Die Eigenbeteiligung kann entweder ein absoluter Euro-Betrag sein, z.B. 5 € je Rechnung. Die Eigenbeteiligung kann aber auch ein prozentualer Anteil sein, z.B. 10 % der Behandlungskosten. Der in dieser Studie entwickelte Ansatz der Solidargutschrift stellt eine solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung dar. [zurück]
Einzelleistungsvergütung
Der Begriff Einzelleistungsvergütung steht als Oberbegriff für eine Honorarsystematik, bei der ärztliche Leistungen nach einem nach Einzelleistungen aufgeschlüsselten Leistungsverzeichnis mit einem Euro-Betrag bewertet werden.
Im Gegensatz zu einem pauschalierten Vergütungssystem bedeutet Einzelleistungsvergütung z.B. für die private Krankenversicherung (PKV), dass ärztliche und zahnärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung der Ärzte bzw. Zahnärzte (GOÄ bzw. GOZ) abgerechnet werden. [zurück]
Gesundheitskonto
Das Konzept eines Gesundheitskontos (oder Gesundheitssparkontos) -engl. Medical/Health Savings Account/s- basiert auf einem Ansatz, bei dem für Versicherte ein individuelles Konto eingerichtet wird, auf dem regelmäßig ein festgelegter Betrag für die medizinische Versorgung eingezahlt wird.
Die Höhe des eingezahlten Betrages richtet sich nach dem Verwendungszweck des Kontos. Über das Gesundheitskonto können aber auch bestimmte Formen einer Eigenbeteiligung wie die Solidargutschrift definiert werden, ein Ansatz, der in Band 17 der IfMDA Schriftenreihe detaillierter dargestellt wird. [zurück]
Kostenerstattung
Die explizite Kostenerstattung ist ein Abrechnungsverfahren für die medizinische Versorgung, bei dem der Patient zunächst die Kosten der Versorgung zwischenfinanziert und sich diese Kosten dann im Ausmaß seines Krankenversicherungsschutzes von seiner Krankenversicherung oder Krankenkasse erstatten lässt. Die Kostenerstattung beläuft sich bei einer umfassenden Vollversicherung auf 100 % der Behandlungskosten. Hat der Versicherte einen nicht umfassenden Versicherungsschutz vertraglich vereinbart, so werden die Kosten anteilig erstattet.
Es sind aber auch andere Formen einer Kostenerstattung denkbar, bei der der Patient nicht die Kosten der Versorgung zwischen-finanzieren muss, sondern eine geeignete dritte Stelle (z.B. Kassenärztliche Vereinigung) die Rolle eines Intermediäres einnimmt und die Kostenerstattung zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenkasse organisiert. Dieses Verfahren wird implizite Kostenerstattung genannt und ist Teil des vorgeschlagenen Versorgungsmodells VGS.
In Fall der impliziten Kostenerstattung hätte die Kassenärztliche Vereinigung die Aufgabe, eine Rechnungsstellung an die Patienten zu implementieren. Das könnte neben der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfung auch den Rechnungsversand und die Administration des Gesundheitskontos umfassen. Diese Aufgaben können auch an Dienstleister delegiert werden oder von den Krankenkassen umgesetzt werden. [zurück]
Kostenerstattung in der GKV
Der allgemeine rechtliche Rahmen der GKV-Kostenerstattung ist in § 13 Abs. 2 SGB V geregelt. Danach hat jeder gesetzlich Versicherte das Recht, anstelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung zu wählen. Dabei kann der Versicherte die Kostenerstattung auf die Versorgungsbereiche „ärztliche Versorgung“, „zahnärztliche Versorgung“, „stationärer Bereich“ und bzw. oder „veranlasste Leistungen“ einschränken. Der Versicherte ist an seine Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Jahr gebunden.
Erstattet werden nur solche Kosten, die die Krankenkasse auch im Sachleistungsprinzip zu tragen hätte. Im ambulanten Bereich ist eine „1:1-Umrechnung“ der EBM-Welt in eine GOÄ-Welt nicht ohne Weiteres möglich. Um dieses Problem zu umgehen, erstatten einige Krankenkassen zur Vereinfachung den 1,0-fachen GOÄ- bzw. GOZ-Satz, wobei die Kosten für „fehlende“ Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Praxisgebühr der Versicherte zusätzlich bezahlen muss. Insgesamt ist die Kostenerstattung aufgrund der gesetzlichen Regelungen und aufgrund der Umsetzung durch die Krankenkassen derzeit für Versicherte in der GKV nahezu unattraktiv. Vgl. hierzu auch den aktuellen Bericht des GKV-Spitzenverbandes [externer Link]. [zurück]
Mehrleistungsbeteiligung
Die Mehrleistungsbeteiligung ist eine „echte“ Eigenbeteiligung und kommt im Versorgungsmodell VGS für den Fall zur Anwendung, bei dem ein Versicherter das Guthaben auf dem Gesundheitskonto aufgebraucht hat und weitere ambulante Leistungen in Anspruch nimmt.
Dann wird die Solidargutschrift in eine Mehrleistungsbeteiligung von 10 % auf die ambulanten Kosten umgewandelt. Ähnlich wie im Status quo bei den Belastungsregelungen der Zuzahlungen wird mit dieser Studie vorgeschlagen, die Mehrleistungsbeteiligung über eine soziale Belastungsgrenze auf einen Höchstbetrag von 1 % (bei chronisch Kranken: 0,5 %) des Einkommens zu begrenzen. [zurück]
Patientenquittung
Die Patientenquittung ist in § 305 SGB V (Auskünfte an Versicherte) geregelt. Dort heißt es in Absatz 2: „Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form, direkt im Anschluss an die Behandlung oder mindestens quartalsweise spätestens vier Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, über die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten (Patientenquittung) zu unterrichten. Satz 1 gilt auch für die vertragszahnärztliche Versorgung. Der Versicherte erstattet für eine quartalsweise schriftliche Unterrichtung nach Satz 1 eine Aufwandspauschale in Höhe von 1 Euro zuzüglich Versandkosten. Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Die Krankenhäuser unterrichten die Versicherten auf Verlangen schriftlich in verständlicher Form innerhalb von vier Wochen nach Abschluss der Krankenhausbehandlung über die erbrachten Leistungen und die dafür von den Krankenkassen zu zahlenden Entgelte.“
Da das Instrument der Patientenquittung einerseits im Sachleistungsprinzip und andererseits mit negativen finanziellen Anreizen umgesetzt wird, wird das Instrument einer Patientenquittung von den Patienten kaum in Anspruch genommen. Eine Umfrage der KBV (2010b) kommt zu dem Ergebnis, dass sich nur knapp 2 % der Patienten jemals eine Patientenquittung haben ausstellen lassen. Ein negativer Anreiz ist gesetzt, da Versicherte Gebühren entrichten müssen, um eine Rechnung zu erhalten. [zurück]
Sachleistungsprinzip
Das Sachleistungsprinzip der GKV gewährleistet für den einzelnen Patienten, dass er medizinische Dienstleistungen und Güter ohne Preiskenntnis und Mengenbegrenzung in Anspruch nehmen kann.
Aus Perspektive der Versicherten wirkt das Sachleistungsprinzip wie ein uneingeschränktes Leistungsversprechen, da die Inanspruchnahme von Leistungen preislos ist und eine Übernutzung auch keine finanziellen Konsequenzen nach sich zieht. Um die sich aus dem uneingeschränkten Leistungsversprechen ergebende Ausgabendynamik zu regulieren, wird im ambulanten Bereich budgetiert, zentralisiert und vereinheitlicht. Das heißt, Sachleistungsprinzip, Budgetierung und Zentralisierung stellen eine Einheit dar. [zurück]
Selbstbehalt
Synonym: Selbstbeteiligung. Der Selbstbehalt ist ein Instrument der Versicherungswirtschaft. In der Gesundheitswirtschaft ist der Selbstbehalt ein jährlicher Euro-Betrag, den der Versicherte in Bezug auf die eigenen Gesundheitskosten selbst zu tragen hat.
Zum Beispiel kann der Selbstbehalt 300 € im Jahr sein. Verursacht der Versicherte jährliche Ausgaben in Höhe von 2.000 €, so übernimmt seine Krankenkasse bzw. Krankenversicherung 1.700 €, der Versicherte trägt den Selbstbehalt von 300 €. [zurück]
Solidargutschrift
Die Solidargutschrift ist eine solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung. Im Versorgungsmodell VGS wird für einen Patienten bei Inanspruchnahme ambulanter Leistungen ein Kostenanteil von 10 % der ambulanten Kosten von seinem Gesundheitskonto abgebucht.
Die Bildung von Guthaben auf dem Gesundheitskonto ist per definitionem eine Solidarlastschrift der Solidargemeinschaft zugunsten des Versicherten.
Die Auflösung des Gesundheitskontos ist damit eine Solidargutschrift, da die solidarisch bereitgestellten Mittel für die ambulante Versorgung verwendet werden.
Im Versorgungsmodell VGS wird vorgeschlagen, 10 % der ausgelösten ambulanten Kosten als Solidargutschrift vom Gesundheitskonto des Versicherten abzubuchen. Dann hat die Solidargutschrift den Charakter einer prozentualen Eigenbeteiligung von 10 %, wobei die Solidargutschrift im Gegensatz zur Eigenbeteiligung über das solidarisch finanzierte Gesundheitskonto finanziert wird. [zurück]
Wirtschaftlichkeit
Das Wirtschaftlichkeitsgebot findet sich in § 12 Abs. 1 SGB V: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Über Wirtschaftlichkeitsprüfungen als gemeinsame Aufgabe von Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen wird die Einhaltung der Wirtschaftlichkeit bei den Vertragsärzten kontrolliert. An das Wirtschaftlichkeitsgebot sind neben den Vertragsärzten auch die Krankenkassen und die Patienten gebunden. Erbringt z.B. eine Krankenkasse nach § 12 Abs. 3 SGB V Leistungen ohne Rechtsgrundlage, so kann der Vorstand der Krankenkasse auf Ersatz des entstandenen Schadens in Anspruch genommen werden.
Verstößt ein Patient gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, so gibt es keine Sanktionsmöglichkeiten, außer der Leistungserbringer verweigert die Leistung. Der in dieser Studie dargestellte Ansatz des Versorgungsmodells VGS verfolgt das Ziel der Wirtschaftlichkeit, indem neue Anreize für Versicherte, Krankenkassen und Ärzte spezifiziert werden. Wirtschaftlichkeit bedeutet in diesem Zusammenhang Ausgabenneutralität: Versicherten wird der GKV-Leistungskatalog in der fachlich gebotenen Qualität zur Verfügung gestellt, ohne dass ihnen oder ihrer Krankenkasse insgesamt Mehrkosten entstehen. [zurück]
Zuzahlungen
Zuzahlungen sind ein Instrument des Sachleistungsprinzips. Zuzahlungen wurden insbesondere durch das GKV-Modernisierungsgesetz zum Januar 2004 für die Patienten implementiert. Zuzahlungen sind in der Regel zusätzliche Zahlungen des Patienten (und keine Eigenbeteiligung) und werden als Aufschlag auf die Behandlungskosten gezahlt.
Die jeweiligen Regelungen für Praxisgebühr (10 € je Quartal), Arzneimittel, Krankenhausbehandlung (10 € je Kalendertag, maximal 28 Tage), Hilfsmittel und andere sind zu finden in den Paragraphen 13, 23, 24, 28, 31-33, 37, 37a, 38-41, 60-62 und 65a SGB V. Eine Beschreibung der Zuzahlungen ist im Einzelnen zu finden in BMG (2010).
Charakteristisch für Zuzahlungen ist, dass die Höhe der Zuzahlung häufig in keinem Verhältnis zu den Kosten der Versorgung steht und damit auch kein Preissignal für den Patienten darstellt. So kann bspw. die Praxisgebühr von 10 € vom Patienten als Eintrittsgebühr oder „Flatrate“ für ein unbegrenzte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen missverstanden werden. Auch steht eine „Liegegebühr“ von 10 € im stationären Bereich in keinem Zusammenhang zur stationären Versorgung. Zuzahlungen sind damit kaum als Anreizinstrument geeignet. Vielmehr sind sie neben Beiträgen, Zusatzbeiträgen und Steuersubventionen eine gesonderte Finanzierungsquelle für die GKV. [zurück]