Einleitung
Das Versorgungsmodell VGS arbeitet mit den Elementen Solidargutschrift und Gesundheitskonto. Um das neue System der Solidargutschrift umsetzen zu können, ist zunächst für jeden freiwillig eingeschriebenen Versicherten ein individuelles Gesundheitskonto einzurichten.
Auf dem Gesundheitskonto wird ein Guthaben gutgeschrieben. Das Guthaben entspricht im Durchschnitt der zu erwartenden jährlichen individuellen Solidargutschrift.
Das heißt, das Gesundheitskonto wird vom Guthaben her so ausgestattet, dass der Versicherte mit dem Guthaben seine durchschnittliche jährliche Solidargutschrift von z.B. 10 % in Bezug auf seine zu erwartenden ambulanten Behandlungskosten bestreiten kann.
Analog zur Beitragszahlung kann das Gesundheitskonto in monatlichen Schritten aufgefüllt werden. Es wird aber eine jährliche Guthabenbildung empfohlen, die mit Rechnungsstellung aufgelöst wird. [zurück]
Guthabenbildung
Dem Gesundheitsfonds stehen 2011 Finanzmittel in Höhe von knapp 181,1 Mrd. € zur Verfügung. Über das Versichertenklassifikationsmodell des Bundesversicherungsamtes (BVA) werden davon 178,9 Mrd. € als Zuweisungen an die Krankenkassen ausgeschüttet. Zentraler Bestandteil des Versichertenklassifikationsmodells ist der Morbi-RSA, nach dem die Krankenkassen -im Sinne der Morbiditätsstruktur ihrer Versicherten- Finanzmittel zugewiesen bekommen. Der Morbi-RSA ist somit ein zentraler Verteilungsschlüssel für die Finanzmittel des Gesundheitsfonds.
Ziel des Versichertenklassifikationsmodells ist es, für jeden Versicherten einen Zuweisungsbetrag zu ermitteln, der sein individuelles Morbiditätsrisiko wiederspiegelt. Der ermittelte individuelle Zuweisungsbetrag ist eine Rechengröße, die sich aus zahlreichen Annahmen, Vorgaben des Gesetzgebers und weiteren Spezifikationen ergibt.
Dadurch beschreibt der individuelle Zuweisungsbetrag aber nicht exakt das individuelle Gesundheitsrisiko eines Versicherten -d.h. dessen tatsächliche individuellen Gesundheitsausgaben-, sondern ist methodisch und vom Ergebnis her ein durchschnittlicher Näherungswert für die Krankheitskosten, die ein Versicherter im Zeitverlauf verursacht. Konsequenterweise werden die Zuweisungen jährlich neu berechnet, um Veränderungen bei Methodik, Versorgung und bei der Ausgabenentwicklung abbilden zu können. [zurück]
Zeitgleich mit der Einführung des Gesundheitsfonds und der Umsetzung des Versichertenklassifikationsmodells haben die gesetzlichen Krankenkassen für jeden Versicherten ein rein internes individuelles Versicherten-Konto eingeführt, über das ermittelt werden kann, ob sich der Versicherte aus Perspektive des Morbi-RSA „rechnet“. Für diesen Sachverhalt hat sich der Begriff Deckungsbeitrag durchgesetzt. Der Deckungsbeitrag eines Versicherten DB errechnet sich als DB = Z - A, mit Z als Zuweisung und A als Ausgaben.
Ist der Deckungsbeitrag nach Ablauf eines Jahres positiv (Z>A ), so hat der Versicherte weniger Gesundheitsausgaben verursacht als die Krankenkasse an Zuweisungen für den Versicherten vom BVA zur Verfügung gestellt bekommen hat. Ist der Deckungsbeitrag hingegen negativ (Z<A), so reichen die individuellen Zuweisungen nicht aus, um die Ausgaben des Versicherten voll zu finanzieren. Die Finanzierung erfolgt dann durch Quersubventionierung über die Solidargemeinschaft der Krankenkasse.
Das Konzept des Gesundheitskontos setzt an der Idee des Deckungsbeitrags an, konzentriert sich aber nur auf den ambulanten Bereich und dort auf den Teil der ambulanten Ausgaben, der im VGS als Solidargutschrift in die Eigenverantwortung der Versicherten überführt werden soll. [zurück]
Die Guthabenbildung auf dem individuellen Gesundheitskonto kann dann entweder aus den individuellen Zuweisungen Z oder aus den individuellen Ausgaben A erfolgen.
Wird auf die Eigenschaften der BVA-Zuweisungen Z zurückgegriffen, so werden Daten benötigt, die bei den gesetzlichen Krankenkassen vorliegen.
Anstelle der individuellen Zuweisungen können auch unmittelbar die zu erwartenden ambulanten Ausgaben eines Versicherten A herangezogen werden. Der Vorteil dieser Alternative besteht darin, dass die ambulanten Ausgaben nicht indirekt über das BVA-Versichertenklassifikationsmodell und die Daten der Krankenkassen hergeleitet werden müssten. Anstelle dessen könnte direkt auf die Ausgabendaten der vertragsärztlichen Versorgung zurückgegriffen werden. Dann könnte die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit der Berechnung und der Administration des Gesundheitskontos betraut werden.
Nähere Angaben zu den Modellen der Guthabenbildung finden sich in Band 17 der IfMDA-Schriftenreihe. [zurück]
Der Gesundheitsfonds als Financier
Die Finanzierung der Gesundheitskonten erfolgt über den Gesundheitsfonds, in den die Beitragszahler die Beiträge und die Steuerzahler die Steuersubventionen eingezahlt haben.
Da die Guthabenbildung im Gesundheitskonto aus den bestehenden Finanzmitteln erfolgt, muss der Versicherte auch keine zusätzlichen Zahlungen leisten.
Wählen alle Versicherten ein Gesundheitskonto, so müssen insgesamt rund 3,36 Mrd. € als Guthaben eingestellt werden (ca. 10 % der ambulanten Gesamtausgaben). Damit wird über den Gesundheitsfonds die solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung (=Solidargutschrift) finanziert. [zurück]
Entsparen
Die Auflösung des Guthabens des Gesundheitskontos erfolgt bei Inanspruchnahme ambulanter Leistungen über das oben dargestellte Konzept der Solidargutschrift mit einem Prozentsatz von 10 %.
Beispiel: Belaufen sich die ambulanten Kosten auf 75 €, so beträgt die Solidargutschrift 7,50 €. Der Betrag von 7,50 € wird dann vom Gesundheitskonto abgebucht. Wird z.B. für einen 43-jähriger Versicherter ein jährliches Guthaben von 50,00 € unterstellt, so verfügt der Versicherte nach der ambulanten Versorgung noch über ein Guthaben von 42,50 €, das für weitere Verwendungszwecke zur Verfügung steht. [zurück]
Auszahlung oder Sparbuch
Was passiert, wenn das Guthaben auf dem Gesundheitskonto innerhalb eines Abrechnungsjahres nicht verbraucht wird?
In diesem Fall gibt es zwei Optionen, die dem Versicherten angeboten werden können. Die erste Option ist die der Auszahlung („Cash-back“): Der Versicherte bekommt das Guthaben von seiner Krankenkasse (oder über die Kassenärztliche Vereinigung) ausgezahlt.
Im oben beschriebenen Beispiel würden dann 42,50 € auf das Privatkonto des Versicherten überwiesen, wenn er im Abrechnungsjahr keine weiteren ambulanten Kosten auslöst.
Die Auszahlung eines positiven Guthabens an den Versicherten sollte aus Vereinfachungsgründen jährlich erfolgen.
Anstelle der Auszahlung kann dem Versicherten eine zweite Option angeboten werden: Das positive Guthaben wird auf das Folgejahr übertragen. In diesem Fall wird das Gesundheitskonto zum Gesundheitssparbuch für zukünftige Solidargutschriften und Mehrleistungsbeteiligungen.
Dadurch könnten den Versicherten Anreize für mehr Prävention und ein kosten- und gesundheitsbewusstes Verhalten gegeben werden. Interessant ist im Zusammenhang mit der ersten Option, wie mit den „anderen“ Einsparungen umgegangen wird.
Denn mit jedem Euro, der auf einem Gesundheitskonto als Guthaben stehen bleibt, sind neun Euro Einsparungen in der ambulanten Versorgung verbunden. Diese Einsparungen sind der Effizienzgewinn des Versorgungsmodells VGS.
Weitere Einsparungen ergeben sich aus den induzierten Einsparungen, z.B. durch nicht veranlasste Arzneimittel-Therapien, nicht veranlasste Hilfsmittel oder nicht veranlasste stationäre Versorgungen. Auch diese Einsparungen zählen zu den Effizienzgewinnen des Versorgungsmodells. Im Zuge der Umsetzung eines Versorgungsmodells ist dann aber zu klären, welchem Akteur diese Einsparungen zufallen. Im Zweifel sollten die Einsparungen an die Versicherten ausgezahlt werden. [zurück]