VGS

Einleitung

Das Versorgungsmodell Gesundheitskonto mit Solidargutschrift (VGS) verfolgt das Ziel, einen nachhaltigen ordnungspolitischen Rahmen für die ambulante Versorgung zu entwickeln. In diesem Rahmen soll für jeden Versicherten dauerhaft ein unrationierter Zugang zur medizinischen Versorgung bereitgestellt werden.

Gleichzeitig soll das Versorgungsmodell zu mehr Wettbewerb, zu mehr Qualität und zu mehr Wirtschaftlichkeit beitragen, damit es für Versicherte so attraktiv ist, dass sie freiwillig an diesem Versorgungsmodell teilnehmen. Ziel des VGS ist es unter anderem, ein innovatives Konzept einer Solidargutschrift umzusetzen, die sich zum Vorteil des Versicherten auswirkt.

Ökonomisch geht es darum, ein Versorgungs-, Vergütungs- und solidarisch finanziertes Eigenbeteiligungssystem zu finden, dass weitestgehend dem Prinzip der Patientensouveränität entspricht, gleichzeitig aber auch durch eine entsprechende Ausgestaltung Versicherte vor einer finanziellen und materiellen Übervorteilung schützt. [zurück]

Das VGS ist so konzipiert, dass es aus einer gesellschaftlichen und ordnungspolitischen Perspektive nicht zu Mehrkosten für Krankenkassen und deren Versicherte kommt. Damit soll auf der Ausgabenseite der GKV die Effizienz gesteigert werden, wobei Effizienz das Maß für die Wirtschaftlichkeit in Bezug auf den rationalen Umgang mit knappen Ressourcen ist. Mit dem VGS wird langfristig „gedacht“, d.h. das Modell hat eine klare Nachhaltigkeitsperspektive, mit der die sich abzeichnende Rationierung medizinischer Leistungen vermieden werden soll.

Mit dem VGS werden die Wahlmöglichkeiten der Versicherten deutlich verbessert. Zusätzlich werden die Krankenkassen dazu animiert, sich mehr in Richtung Transparenz und Regionalisierung zu engagieren, indem neue Angebote für die eigenen Versicherten geschaffen werden.

Zu den Stärken des VGS zählt nicht nur, dass das Leistungs- und Kostengeschehen für die Versicherten transparent wird. Vielmehr werden auch neue Anreize gesetzt, um die Patientenströme hin zu notwendigen Behandlungen zu lenken, damit dem Arzt mehr Zeit für den einzelnen Patienten bereitsteht. D.h. mit dem VGS wird eine transparente und zukunftsfeste Abrechnungs- und Vergütungssystematik umgesetzt, die mit neuen Anreizen eines Gesundheitskontos und einer neuen Solidargutschrift (=solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung) erweitert ist. Konzeptionell geht das Versorgungsmodell VGS weit über die „normale“ und mit Mythen durchsetzte Diskussion bezüglich Patientenquittung, Kostenerstattung und „Vorkasse“ hinaus. [zurück]

Einzelleistungsvergütung

Grundlage des Versorgungsmodells VGS ist eine Einzelleistungsvergütung. Ausgehend vom Status quo ist abzuschätzen, mit welchem Vergütungssystem eine Einzelleistungsvergütung bestmöglich abgebildet werden kann. Dabei bieten sich zwei Vergütungssysteme für die nähere Prüfung an: Die GOÄ (Amtliche Gebührenordnung für Ärzte für privatärztliche Leistungen) und der EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen).

Für das Versorgungsmodell sollte dasjenige Vergütungssystem ausgewählt werden, mit dem -in Kombination mit dem Gesundheitskonto- am besten die folgenden drei Kriterien umgesetzt werden können:

  • Qualität

  • Wirtschaftlichkeit

  • Transparenz

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Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist die Abrechnungsgrundlage von Kassenärztlichen Vereinigungen und  Krankenkassen, deren Basis die arztgruppenspezifischen Gebührenordnungspositionen sowie die zugeordneten Punkte  sind. Die Grundkonzeption und die Festlegung der EBM-Punkte ist auf eine Steuerung der Leistungsmenge durch Pauschalierungen konzentriert, indem die Leistungen über Punkte zueinander in eine Bewertungsrelation gesetzt werden. Dies unterscheidet den EBM von der GOÄ.

Die Vergütungshöhe ergibt sich in einem zweiten Schritt, in dem die Punkte einer Leistung mit dem Punktwert (Orientierungswert) multipliziert werden. Bis Ende 2008 sanken die Punktwerte bei steigender Leistungsmenge systemimmanent, so dass die Ärzte das Morbiditätsrisiko trugen. Zum 1. Januar 2009 ist der EBM auf eine neue Abrechnungssystematik umgestellt worden („Euro-EBM“ oder „Euro-Gebührenordnung“), auch um das Morbiditätsrisiko -im Bundesdurchschnitt- auf die Krankenkassen zu übertragen.

In der Euro-Gebührenordnung sind überwiegend Pauschalvergütungen sowie Einzelvergütungen für besonders förderungswürdige Leistungen zu finden. Dabei werden Haus- und Fachärzte nach unterschiedlichen Kriterien vergütet, um die Unterschiede beider Versorgungsbereiche abzubilden. Eine Kosten- und Mengensteuerung wird über die sogenannten Regelleistungsvolumina (RLV), seit Juli 2010 auch über die Mengensteuerung der „freien Leistungen“ als qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) sowie über Mengen- und Preisabstaffelungen umgesetzt. Im Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen ist für 2010 einen Orientierungswert von 0,035048 € je EBM-Punkt festgelegt worden. Für 2011 und 2012 soll der Orientierungswert nicht angepasst werden.

Über den EBM und das Leistungsversprechen im SGB V  kommt es ordnungspolitisch zu einem kontinuierlichen Widerstreit zwischen dem ökonomischen Prinzip der Kostenminimierung und dem ökonomischen Prinzip der Nutzenmaximierung. [zurück]

Die beiden Prinzipien, über die ein größtmögliches Maß an Effizienz in der ambulanten Versorgung umgesetzt werden soll, lassen sich wie folgt zusammenfassen:

  • Prinzip der Kostenminimierung: Festgelegte medizinische Qualität zu geringstmöglichen Kosten (=ökonomisches Minimalprinzip)

  • Prinzip der Nutzenmaximierung: Höchstmögliche medizinische Qualität zu festgelegten Kosten (=ökonomisches Maximalprinzip)

Der Widerstreit zeigt sich dadurch, dass der Gesetzgeber versucht, beide Prinzipien gleichzeitig zu lösen: „Höchstmögliche medizinische Qualität zu geringstmöglichen Kosten“. Ökonomisch ist dies kein zulässiger Optimierungsansatz, da gleichzeitig die Kosten minimiert und die Qualität der Leistungen maximiert werden müssten.

Die praktische Umsetzung des EBM läuft deshalb tendenziell über das Prinzip der Kostenminimierung. Dabei wird die Qualität der medizinischen Versorgung festgelegt, auf deren Grundlage dann die Kosten minimiert werden. Die Kostenminimierung erfolgt in diesem Zusammenhang über die Budgetierung vertragsärztlicher Leistungen: Vom Gesetzgeber bzw. im (Erweiterten) Bewertungsausschuss wird das Ausgabenniveau für die vertragsärztliche Versorgung fixiert. Die geringstmöglichen Kosten resultieren dann direkt aus den Fallwerten in Kopplung mit den Fallzahlen. [zurück]

Die Amtliche Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ist eine  Rechtsverordnung der Bundesregierung. Mit der GOÄ wird ein einzelleistungsorientiertes Gebührenverzeichnis für die privatärztliche Vergütung im ambulanten sowie im wahlärztlichen stationären Bereich umgesetzt. Die Leistungen der GOÄ  sind in die Kapitel A „Gebühren in besonderen Fällen“ bis Kapitel P „Sektionsleistungen“ eingeteilt. Die GOÄ kommt generell für PKV-Versicherte (Vollversicherte, Beamte/Beihilfeberechtigte) zur Anwendung, aber auch im Selbstzahlermarkt.

Für GKV-Versicherte kommt die GOÄ bei Leistungen zur Anwendung, die aus dem GKV-Leistungskatalog ausgeschlossen sind sowie für GKV-Versicherte, die bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse Kostenerstattung gewählt haben. Die GOÄ definiert Gebühren, Entschädigungen und den Ersatz von Auslagen, indem für einzelne medizinische Leistungen Punkte zugeordnet werden. Diese Punkte werden mit einem Punktwert von 0,0582873 € multipliziert und mit einem Steigerungsfaktor gesteigert. Der Steigerungsfaktor schwankt bei der ärztlichen Abrechnung innerhalb des Wertebereiches von 1,00 bis zu den jeweiligen Regelhöchstsätzen (Labor: 1,15; medizinisch-technische Leistungen: 1,80; persönliche ärztliche Leistungen: 2,30). [zurück]

Höchstsätze können bei überdurchschnittlichem medizinischen Aufwand, der gesondert zu begründen ist, abgerechnet werden (1,30; 2,50; 3,50). Zum 01. April 2010 ist für PKV-Versicherte, die im Basistarif versichert sind, eine Vereinbarung zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und PKV-Verband mit den folgenden Inhalten in Kraft getreten: Laborleistungen können mit einem Regelhöchstsatz vom 0,90, Leistungen der Abschnitte A, E und O mit einem Regelhöchstsatz von 1,00 und alle übrigen Leistungen mit einem Regelhöchstsatz von 1,20 abgerechnet werden; vgl. KBV (2010). Steigerungsfaktoren von 1,0 bis 1,8 sind hingegen in der Vereinbarung zwischen KBV und BKK-Landesverband Nord zu finden; vgl. KBV (2009).

Insgesamt folgt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) im Wesentlichen dem Prinzip der Nutzenmaximierung: Höchstmögliche medizinische Qualität zu festgelegten Kosten (=ökonomisches Maximalprinzip). Grundlegendes ordnungspolitisches Prinzip der GOÄ ist, dass es keine Budgetierung der medizinisch erbrachten Leistungen gibt. [zurück]

Für das Versorgungsmodell VGS bieten sich als Vergütungssysteme die GOÄ und der EBM an. Beide Vergütungssysteme unterscheiden sich in ihrer Struktur zum Teil deutlich, was einen Vergleich im Detail erschwert und in Gänze auch unmöglich macht.

Der EBM folgt dem „ökonomischen Minimalprinzip“ (Prinzip der Kostenminimierung), durch das eine festgelegte medizinische Qualität für Versicherte und Patienten zu geringstmöglichen Kosten realisiert werden soll. Dies gelingt nur durch Budgetierung, die zentralstaatlich geplant und in den KV-Regionen umgesetzt werden muss.

Orientiert man sich am „ökonomischen Maximalprinzip“  (Prinzip der Nutzenmaximierung), so scheint in Abstimmung mit den übergeordneten ordnungspolitischen Prinzipien der Wirtschaftlichkeit, der Patientensouveränität und der Transparenz die GOÄ besser für das Versorgungsmodell VGS geeignet zu sein, da sie in Bezug auf die höchstmögliche medizinische Qualität bei festgelegten Kosten den individuellen Präferenzen der Versicherten nach Kostentransparenz besser entspricht.

Insgesamt scheint die GOÄ auch unter den Ärzten die akzeptiertere Honorarsystematik zu sein, da die Vergütung nach erbrachten Leistungen erfolgt und damit eine transparente Abrechnung gewährleistet. Wird die GOÄ als Einzelleistungsvergütung umgesetzt, so wird empfohlen, die Steigerungsfaktoren festzulegen, um das Prinzip der Wirtschaftlichkeit zu unterstützen. Über die Höhe der Steigerungsfaktoren könnten beispielsweise BMG, KBV, BÄK und GKV-Spitzenverband verhandeln. Auf Landesebene bieten sich Verhandlungen zwischen Kassenärztlicher Vereinigung, Krankenkassen und Sozialministerien an. [zurück]

Solidargutschrift

Solidargutschrift_neu

Gesundheitskonto

Konto

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Mehrleistungsbeteiligung

Für den Fall, dass ein Versicherter das jährliche Guthaben seines Gesundheitskontos vor Ablauf des Abrechnungsjahres aufgebraucht hat und weitere ambulante Leistungen in Anspruch nimmt, sollte gewährleistet sein, dass der Versicherte durch die dann entstehende Mehrleistungsbeteiligung von 10 % finanziell nicht überlastet wird.

In Anlehnung an das Versorgungsmodell VGS wird die Solidargutschrift dann in eine Mehrleistungsbeteiligung umgewandelt. Es wird vorgeschlagen, dass für diese Fälle eine Belastungsbegrenzung für die Mehrleistungsbeteiligung umgesetzt wird.

In Anlehnung an die „Zuzahlungen“ wird vorgeschlagen, die jährliche Belastungsgrenze der Mehrleistungsbeteiligung nach § 62 SGB V auf 1,0 % (bei chronisch Kranken: 0,5 %) des Einkommens zu begrenzen.

Hat der Versicherte das Guthaben seines Gesundheitskontos bereits aufgebraucht, so wird die Solidargutschrift in eine Mehrleistungsbeteiligung umgewandelt. Dann greift die Belastungsgrenze von 1,0 % bzw. 0,5 % bei chronisch Kranken für die zusätzlichen ambulanten Behandlungskosten. 

Beispiel: Ist das Guthaben des Gesundheitskontos aufgebraucht und entstehen für einen chronisch kranken Versicherten im Behandlungsjahr zusätzliche ambulante Behandlungskosten von 1.000 €, so wird für den Versicherten zunächst eine Mehrleistungsbeteiligung in Höhe von 0,1 x 1.000 = 100  € kalkuliert. Hat der Versicherte ein jährliches Einkommen von 12.000 €, so beläuft sich der Höchstbetrag seiner Mehrleistungsbeteiligung auf jährlich 12.000 x 0,005 = 60 €. Das heißt, dann muss der chronisch kranke Versicherte im Behandlungsjahr eine Mehrleistungsbeteiligung von 60 € selber tragen, 40 € bekommt er von seiner Krankenkasse über die Belastungsgrenze erstattet. [zurück]

Nutzen für Versicherte und Patienten

Die Umsetzung des Versorgungsmodells VGS muss sich dem Praxistest stellen, der auf die Frage reduziert werden kann: Ist zu erwarten, dass mit dem VGS der Nutzen für Versicherte steigt?

Fest steht: Die gesundheitsbezogenen Werte der Gesellschaft befinden sich im Wandel und gehen einher mit einem wachsenden Gesundheitsbewusstsein.

Ein wachsendes Gesundheitsbewusstsein resultiert aus dem Interesse der Versicherten, die sich über neue Informationsangebote und -wege wie digitale Medien, Internet, Call-Center und Zeitschriften die Inhalte für ihr wachsendes Gesundheitsbewusstsein beschaffen. Dadurch sind Versicherte immer besser über Gesundheitsthemen informiert. Im Ergebnis setzen sich Versicherte immer stärker mit der eigenen Gesundheit, mit Gesundheitsprozessen, Versorgungsqualität und Gesundheitsangeboten auseinander.

Denn die Versicherten wissen, dass sie durch Information und Mitwirkung den Heilungsprozess bzw. den gesunden Alterungsprozess positiv beeinflussen können. Die Versicherten werden verstärkt zum „mündigen Patienten“. Die Informationsbeschaffung bedeutet für Versicherte mehr Transparenz und eine bessere Informationsqualität. Mit der besseren Informationsqualität werden Versicherte auch fordernder: Eine immer umfassendere und bessere Beratung und Versorgung ist gewünscht, sowohl im heilberuflichen Bereich wie auch im Servicebereich ihrer Krankenkasse. Versicherte fordern damit mehr medizinische Kompetenz ab und erwarten persönliche Ansprechpartner, eine gute Erreichbarkeit und auch eine persönliche Beratung vor Ort. [zurück]

Diese „weichen“ Kriterien werden deshalb auch zukünftig verstärkt als Serviceparameter ihres Krankenversicherungsschutzes in den Vordergrund rücken, auch um Kostenunterschiede, wie sie zum Beispiel über die neuen Zusatzbeiträge in Erscheinung treten werden, bewertbarer zu machen. In Bezug auf das Versorgungsmodells VGS realisieren Versicherte dann einen positiven Nutzen, wenn Qualität, finanzielle Partizipation und Service „stimmen“ und es insgesamt zu einer Verbesserung des Arzt/Patienten-Verhältnisses kommt. Dann kommt es auch zu einer engeren Kundenbindung an die eigene Krankenkasse. Dabei resultiert ein positiver Nutzen für Versicherte u.a. durch eine Verbesserung der Versorgungsqualität:

  • mehr Zeit für sprechende Medizin

  • optimierte und abgestimmte Versorgung bei technischer Medizin

  • stärker vernetztes Versorgungsgeschehen (z.B. durch Koordination der Facharzt-Disziplinen)

  • weniger Operationen

  • gezielte und verlässliche Arzneimittelversorgung

  • wohnortnahen Versorgung, auch im ländlichen Raum, z.B. über Zweigstellen, Fahrdienste, mobile Praxen

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Ein positiver Nutzen durch Verbesserung von Service und Zugang resultiert z.B. aus:

  • erweiterte Sprechstunden

  • freie Arztwahl

  • intensivere Haus- und Heimbesuche

  • geringere Wartezeiten

  • telefonische Beratung

  • optionale Angebote zur Prävention (z.B. Fitness, Reha)

Ein positiver Nutzen aus der neuen Solidargutschrift ergibt sich u.a. aus:

  • Wegfall der Praxisgebühr

  • solidarisch finanzierte Eigenbeteiligung

  • Finanzierungsneutralität, z.B. keine (Zusatz)Beitragssteigerungen

  • Beteiligung an Einsparungen (Auszahlung positiver Guthaben des Gesundheitskontos als „Cash-back“)

Umgekehrt gilt: Für gesetzliche Krankenkassen ist das neue Versorgungsmodelle VGS dann interessant, wenn sich daraus neue Angebote entwickeln lassen, die einen Mehrwert für die Versicherten generieren; Transparenz, Information und Partizipation bilden dabei den Rahmen für ein kundenorientiertes Angebot. [zurück]

Ein „Verkaufsargument“ ist, dass Versicherte über entsprechende Anreize (=Gesundheitskonto mit Solidargutschrift) in der Lage versetzt werden, die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen auch aus der Perspektive einer effizienten Verwendung der Finanzmittel zu bewerten. Daraus kann sich ein dauerhafter gesellschaftlicher Lernprozess entwickeln, über den die Nutzung medizinischer Ressourcen rationalisiert wird. Bevor das Versorgungsmodell VGS umgesetzt werden kann, sind Versicherte (und Ärzte) entsprechend zu informieren.

Die Information der Versicherten kann durch gesetzliche Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen und Ärzte erfolgen. Da es sich beim Versorgungsmodell VGS aber um ein „Kassenangebot“ für die Versicherten der Krankenkasse handelt, ist die Krankenkasse zunächst Hauptansprechpartner für den Versicherten. In der praktischen Umsetzung unterstützen dann die Kassenärztliche Vereinigung und der Arzt vor Ort. Zur wichtigsten Information des Versicherten zählt die Erklärung, wie das Gesundheitskonto funktioniert und wie die Solidargutschrift umgesetzt wird.

Da sowohl Gesundheitskonto als auch Solidargutschrift leicht zu vermitteln sind, dürfte es dem Versicherten nicht schwer fallen, das Versorgungsmodell VGS als angemessen einzustufen und insgesamt als sinnvoll zu erachten. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn der Versicherte seine neue Rolle als mündiger Patient auch dahingehend interpretiert, dass das Versorgungsmodell für ihn auch mehr Eigenverantwortung bedeutet, die der Versicherte positiv im Versorgungsprozess einsetzen kann.

Es ist zu erwarten, dass mehr Eigenverantwortung und das Einwirken auf den Versorgungsprozess auch die Leistungsfähigkeit der ambulanten Versorgung insgesamt fördert, Wettbewerb und Qualität der Versorgung stärkt und positive Anreize für die Sicherstellung der Versorgung im ländlichen Raum setzt. Denn mehr Transparenz bedeutet auch mehr Information und dies fördert den Qualitätswettbewerb unter den Ärzten. Deshalb ist im Zuge der Umsetzung zu erwarten, dass sich Versicherte noch intensiver über die Ergebnisqualität der Versorgung informieren.

Es sind aber nicht nur die Schlagwörter Transparenz und Eigenverantwortung, die für die Patienten Nutzen stiftend sind. Denn durch die Konfiguration des Versorgungsmodells VGS ist zu erwarten, dass auch insgesamt das Arzt/Patienten-Verhältnis verbessert wird. In unterversorgten Regionen führt eine Einzelleistungsvergütung zudem zu Planungs- und Investitionssicherheit und fördert damit die Niederlassungsquote bzw. die Wiederbesetzungsquote offener Vertragsarztsitze. [zurück]